Les cellules souches et la thérapie cellulaire
Sommaire
Mise en contexte
La thérapie cellulaire vise à soigner un organe ou un organisme par l'apport de cellules obtenues et modifiées la plupart du temps à partir de cellules souches, pour remplacer des cellules défaillantes (Wikipedia). L’origine de ces cellules souches est un enjeu éthique et social majeur. Alors que les premières recherches ont proposé d’utiliser des cellules d’embryons, en 2007, l’équipe de Yamanaka, de l’Université de Kyoto, transformait des cellules de peau issues d’humains adultes en cellules semblables à des cellules souches embryonnaires. Ces cellules souches pluripotentes induites (CSPi) à partir des cellules adultes d’une personne (Takahashi et coll., 2007) évitent donc la manipulation embryonnaire (http://genetique.org ). S’offrent donc aux chercheurs deux techniques dont le potentiel scientifique et de controverse diffère. En effet, « dans le cadre de cette médecine régénératrice, les cellules souches embryonnaires ont a priori deux avantages: elles sont pluripotentes , c'est-à-dire capables de donner n'importe quel type de cellules de l'organisme, et leur autorenouvellement est illimité. En comparaison, les cellules souches adultes ont un potentiel de multiplication plus faible et leurs possibilités de transformation sont moins nombreuses », explique Cabut (2011). Par contre, les cellules souches embryonnaires nécessitent l’accès à des embryons, ce qui pose problème dans de nombreux pays, alors que les cellules souches adultes peuvent provenir du corps du patient lui-même. C’est en raison de ces avantages et inconvénients respectifs qu’en France, du moins, des chercheurs et des médecins estiment que les recherches sur l'embryon sont aussi indispensables que celles portant sur les cellules souches adultes, même si ces dernières ne posent pas autant de problèmes éthiques (Cabut 2011).
L‘enthousiasme envers la recherche sur les cellules souches est largement stimulé par les médias qui ne cessent de mettre en valeur le potentiel curatif exceptionnel des cellules souches et de considérer comme « rétrogrades » ceux qui s’opposent à ces recherches. La recherche thérapeutique basée sur le recours aux cellules souches, quelle que soit leur origine, suscite de nombreux espoirs pour les personnes atteintes de maladies actuellement impossibles à traiter : « les domaines thérapeutiques dans lesquels les perspectives d’utilisation de la thérapie cellulaire semblent réalistes sont nombreux : hématologie, dermatologie, rhumatologie, cancérologie, ophtalmologie, maladies neuro-dégénératives, cardiologie, hépatologie… ». (Fondation de l’avenir, juin 2007). Les perspectives curatives des cellules souches concernent des maladies telles l’Alzheimer ou la maladie de Parkinson notamment. Ces promesses pourront-elles être tenues ? La hâte des acteurs économiques et politiques est-elle compatible avec la réalité de la recherche scientifique fiable et rigoureuse ?
Une des visées de la recherche sur les cellules souches est d’arriver à créer n’importe quel organe ou tissu humain à partir d’une seule cellule souche. Mais pour y arriver, il faut contrôler le processus graduel de différenciation cellulaire, ce qui est actuellement loin d’être réalisé par la science biomédicale. « Si la recherche est certes prometteuse, [les chercheurs] ne peuvent à l’heure actuelle prédire si les cellules souches sont ou seront la solution à de nombreuses maladies jusqu’à présent incurables » (Tailliez, 2009).
Exemples
Les aléas de la recherche sur les cellules souches embryonnaires
Plusieurs travaux de recherche impliquant des embryons ont eu cours dans différents pays au cours des dernières décennies. La recherche fondamentale cherche à mieux comprendre la formation, le développement et la mort de l’embryon, notamment afin de proposer de nouvelles voies contraceptives et des améliorations des pronostics des fécondations extracorporelles et in vitro. D’autres recherches ont tenté de contribuer aux applications de la thérapie cellulaire en utilisant des cellules prélevées sur des embryons (Lièvres, Moutel et Hervé, 2012). Ces recherches sur les cellules souches embryonnaires soulèvent des questions éthiques et politiques qui sont inséparables de la réflexion sur ce domaine. Rappelons-les. La principale concerne le statut de l’embryon, son utilisation à des fins de recherche et le degré de protection variable qui lui est accordé dans différents pays. L’embryon fécondé contient tout ce qui est nécessaire au développement embryonnaire et à son déroulement (Lezin et coll., 2009). Mais s’agit-il d’une personne dotée de droits et de dignité ? Deux positions s’opposent quant au statut de l’embryon. Pour les uns, tant que l’embryon n’est pas implanté dans un utérus, il s’agit d’un amas de cellules qui peut être utilisé en recherche. Pour les autres, l’embryon en tant qu’être humain est une personne en devenir et doit bénéficier du droit à la dignité et à la protection de la santé qui prime sur la liberté de recherche des scientifiques. « Le statut de l’embryon n’est aujourd’hui pas clairement établi aussi bien d’un point de vue juridique que religieux ou encore philosophique » (Lezin et coll., 2009, p.22). La question demeure : à quel stade de la vie considère-t-on qu’un embryon est une personne ?
Au Canada, la Loi sur la procréation assistée de 2002 vient encadrer l’utilisation d’embryons in vitro en recherche. La recherche sur les cellules souches humaines issues d’embryons humains y est autorisée et réglementée par les Instituts de recherche en Santé du Canada et leur Comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches qui a le mandat, entre autres, d’« établir et tenir à jour un registre des lignées de cellules souches embryonnaires humaines créées au Canada ». Au Canada, il est interdit de produire des embryons à des fins non reproductives, mais il est possible de faire des recherches sur des embryons surnuméraires donnés par les parents. En effet, l’élargissement des pratiques de fécondation in vitro, notamment au Québec, a mis en circulation des embryons congelés « surnuméraires » qui peuvent être utilisés pour la recherche scientifique.
« Une quantité non négligeable d’embryons congelés sont entreposés dans les banques des cliniques de fertilité en attente de la destruction ou d’une utilisation à des fins de procréation ou de recherche. » (Deleury, 2009)
Dans le cas précis des dons d’embryons surnuméraires pour des fins de recherche, les parents ne doivent pas être considérés comme de simples « fournisseurs » de cellules. De plus, il faut qu’ils soient en mesure de donner leur consentement éclairé pour que leurs embryons « surnuméraires » soient utilisés aux fins de recherche; ou encore donnés pour adoption. Souvent convaincus du bienfait de leur geste, puisqu’ils pensent participer ainsi à l’avancement de la recherche biomédicale de façon majeure et novatrice, sont-ils aussi au fait que l’embryon représente un matériau gratuit pour des applications industrielles et commerciales?
En effets, « les embryons surnuméraires peuvent être mis à disposition de procédés de recherche qui permettront à des entreprises de déposer des brevets avec lesquels ils sont amenés à faire des profits » (Avetin, 2011). Les questions éthiques et sociales de la commercialisation sont complexes : « These are multi-facete issues, ranging from managing researchers commercial conflicts of interest and avoiding undue financial inducement in tissue donation, to balancing fears of exploitation in ova and embryo markets with respect for women’s ability to make decisions in their own best interest » (Knowles, 2009).
La question de l’instrumentalisation du corps de la femme a aussi été soulevée par l’utilisation d’embryons surnuméraires afin d’en extraire des cellules souches. Il s’agit de pratiques invasives qui soulèvent des interrogations quant au droit et au respect des femmes. Selon une perspective féministe, il existe un danger d’instrumentalisation du corps des femmes qui seraient alors réduites à un rôle de pourvoyeuses d’ovules. Aux États-Unis et en Angleterre, une femme peut se voir offrir un rabais sur ses traitements de fécondation in vitro si elle accepte de donner des ovules ou des embryons non utilisés, afin d’en faire bénéficier la recherche cellulaire.
« It is easy to see such inducements as morally wrong and even exploitative given the desperation many women feel in the face of infertility. However, many women who are struggling with infertility and cannot afford the expense of IVF would welcome an additional opportunity to try and conceive. How to balance this tension is not an easy question.” (Knowles, 2008)
Les différentes législations des divers pays sur la recherche avec des cellules souches embryonnaires se positionnent sur un continuum allant de la plus restrictive à la moins contraignante. Les différents contextes historiques, culturels, sociologiques, les structures institutionnelles et le degré de mobilisation des parties concernées par la question sont tous des facteurs qui expliquent que, par exemple, des pays aux croyances socioreligieuses similaires ont adopté des politiques publiques diamétralement opposées (Isasi et Knoppers, 2006). À cet égard, le Royaume-Uni et le Danemark sont très permissifs et autorisent la conception d’embryons à des fins thérapeutiques, à la différence de l’Autriche, la Norvège et la Suisse.
Régulation de la recherche biomédicale sur les cellules souches
Actuellement, « les thérapies à base de cellules souches (non embryonnaires) commencent à se faire une place dans les essais cliniques» (Chaput, 2012). L’intérêt de l’industrie pharmaceutique pour ce domaine de recherche s’exprime par la croissance très rapide de l’importance du marché de la thérapie cellulaire. En 2010, le marché mondial de la thérapie des cellules souches était estimé à environ 20 milliards de dollars américains (Pereira, 2010). On comptait alors 180 sociétés spécialisées dont la majorité est sise aux États-Unis, puis dans l’Union européenne, Israël, la Thaïlande, le Canada et l’Australie (Ibid.).
Dans la plupart des pays, la fabrication des médicaments issus des cellules souches est très régulée. Au Canada, les protocoles de recherche financés par des fonds publics doivent être soumis au comité de surveillance de la recherche sur les cellules souches des IRSC. Deux principes sont au cœur des lignes directrices canadiennes pour la recherche sur les cellules souches :
- le protocole doit prévoir le respect de la vie privée et la protection de la confidentialité des « donneurs » de cellules;
- les tissus prélevés pour la recherche sur les cellules souches ne doivent pas faire l'objet d'une rétribution, qu'elle soit directe ou indirecte, ni d'un incitatif financier.
Selon Futura-Sciences, les médicaments avec cellules souches sont actuellement prêts à se tailler une place sur le marché pharmaceutique canadien. « Santé Canada, ministère en charge de l’évaluation des thérapies et drogues, vient d’accepter, sous conditions, la mise sur le marché du premier médicament à base de cellules souches » (Chaput, 2012). Le médicament en question se compose de cellules souches de moelle osseuse (non embryonnaires). D’autres thérapies cellulaires n’ont pas été approuvées au Canada : « They have not been tested to national standard to prove safety and efficacy and some of them raise serious concerns » (Knowles, 2008).
Les dépenses nécessaires au développement et les retombées financières de ces médicaments pour les compagnies qui les produisent pourraient être très élevées et induire des pratiques commerciales abusives, au détriment même de la recherche. Selon Tailliez (2009), « si l’obtention d’un brevet n’est pas techniquement problématique, les enjeux moraux entourant la recherche sur les cellules souches le sont. Le fait de breveter des cultures de cellules souches pourrait créer un système de monopoles et de commercialisation, limitant l’accès à ces cultures pour les chercheurs ».
C’est pour tenter de contrôler la tentation de commercialisation que les lignes directrices canadiennes stipulent que :
- 8.4.1 Lorsque des chercheurs ou leur établissement possèdent ou ont acquis des intérêts financiers découlant des résultats de la recherche sur les cellules souches, y compris sans y être limité, les revenus d'entreprises commerciales appuyant leur recherche, la détention d'actions dans des sociétés appuyant leur recherche, ou des brevets pour des produits découlant de leur recherche, ils doivent porter ces intérêts à la connaissance du Comité de surveillance sur les cellules souches, du comité d’éthique de la recherche et des sujets pressentis. Dans certains cas, la divulgation de ce type de renseignements ne constitue pas une réponse suffisante aux préoccupations que suscitent les conflits d'intérêts réels, apparents ou éventuels et on peut demander aux chercheurs et/ou à leur établissement de remédier à toute altération possible des procédures afférentes à de tels conflits.
- 8.4.2 Des copies des contrats conclus entre chercheurs, établissements et promoteurs du secteur privé et tout renseignement d'ordre budgétaire doivent être fournis au Comité de surveillance sur les cellules souches et au comité d'éthique de la recherche local pour qu'ils puissent examiner et évaluer les conflits d'intérêts réels ou éventuels et garantir le droit de publier librement après un laps de temps réduit.
Cette hyperrégulation a des effets secondaires : la recherche pourrait se déplacer vers des pays où la régulation est moindre, ce qui entraîne une situation curieuse : le tourisme cellulaire. « L’offre de traitements non éprouvés à base de cellules souches dans divers pays du monde – un phénomène qu’on appelle aussi le tourisme cellulaire – est une tendance grandissante qui a des répercussions sur la pratique de la médecine familiale ainsi que sur la santé et la sécurité de la population canadienne » (Caulfield et Zarzeczny, 2012).
Afin de minimiser les causes d’inquiétude pour les patients et les comités d’éthique, les chercheurs imaginent de nouvelles avenues de recherche. Par exemple, alors que Yamanaka avait effectué sa reprogrammation des cellules malades en utilisant des rétrovirus, les effets de ces derniers ont soulevé plusieurs préoccupations. En 2009, Andras Nagy et son équipe canado-écossaise ont annoncé qu’ils avaient découvert une méthode grâce à laquelle ils arrivent à créer des CSPi sans l’utilisation de rétrovirus.
« Il s’agit d’une découverte importante puisqu’elle pourrait permettre une plus grande application des CSPi, lesquelles constituent une source de cellules souches moins controversée. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur les CSPi parce que ces cellules peuvent s’avérer un outil extrêmement puissant pour la création de lignées de cellules souches en tant que modèle pathologique » (Réseau de cellules souches, consulté en 2012).
Par ailleurs, de nouvelles techniques qui arrivent à régénérer des tissus se présentent en alternative au recours aux cellules souches. Des biologistes du Centre d’Immunologie de Marseille-Luminy auraient trouvé une façon de permettre à des cellules déjà différenciées de se multiplier à nouveau (Aziz et al., 2009), soit « en modifiant génétiquement des cellules immunitaires de souris pour inactiver deux protéines régulant l’expression des gènes, puis en les cultivant dans un milieu favorisant la division cellulaire » (La recherche, 2010). Les progrès en matière de recherches à partir de cellules souches semblent forcer les sociétés à repenser leurs efforts de protection de la dignité humaine.
Le débat public
La réintroduction des citoyens non experts dans les délibérations fournirait un éclairage démocratique utile pour clarifier les peurs et les promesses. Ainsi, à propos de la recherche sur les cellules souches au Canada, Scala dit ceci :
« Pour revaloriser la délibération démocratique sur les questions politiques, il faut reformuler les questions techniques pour en faire des questions humaines et sociales. Les analystes politiques, les groupes voués à la défense de l’intérêt public et les experts doivent élargir les paramètres des débats politiques et contester toute construction hégémonique de la réalité faisant obstacle à la participation démocratique et au changement social. Ainsi ils contribueront au dévoilement des constructions dominantes de la réalité et du savoir qui tendent à privilégier certains groupes. » (Scala 2006, p.87)
Cette ouverture à une pluralité des points de vue au-delà de ceux des chercheurs, des médecins, des pharmaceutiques et des groupes de patients permettrait, entre autres, d’anticiper de nouvelles questions éthiques liées à la recherche sur les cellules souches adultes ou embryonnaires. Quelles populations seront susceptibles de se procurer ces cellules qui peuvent augmenter l’espérance de vie et remplacer les tissus malades? Les plus riches? Qui va payer pour ces traitements novateurs et coûteux? Doit-on laisser ce fardeau à l’État, ou au système d’assurances privées? Et qu’en est-il de l’équilibre intergénérationnel si, de façon subite, on arrive à prolonger la vie d’une génération? En sommes-nous rendus à contrôler le nombre d’individus faisant partie d’une population donnée? Et si la longévité augmentait substantiellement, voudrons-nous en venir à contrôler la reproduction par ailleurs?
Références
Bibliographie
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Références web
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Spécialistes canadiens
Marc-André Sirard, Université Laval, Centre de biologie de la reproduction, laboratoire de génomique et de protéomique. marc-andre.sirard@fsaa.ulaval.ca. (Consulté pour les deux versions préliminaires de la fiche)
Guy Sauvageau, Université de Montréal, cellules souches et transplantation de cellules souches sanguines. guy.sauvageau@umontreal.ca
Lucie Germain, Université Laval, Chaire de recherche du Canada en cellules souches et génie tissulaire. Lucie.Germain@chg.ulaval.ca
Nicolas Noiseux, Université de Montréal, régénération du cœur. noiseuxn@videotron.ca
