Les inégalités sociales de santé dans le monde

Caroline Dufresne, avec la collaboration de Florence Piron, 2012

What affects and likely to affect the rich and powerful gains top priority in all respects when it comes to medical research and follow-up. That way, the developing and poorest countries are lucky when it comes to HIV. An Indian researcher

« Le médicament est considéré comme un produit commercial comme les autres et se retrouve soumis aux lois de l’offre et de la demande. Dans ces conditions, le marché pharmaceutique est guidé par les intérêts financiers et non par ceux des malades » (Médecins du Monde, 2003).

« À l'heure où les grands labos pharmaceutiques des pays occidentaux vantent les pilules antitabac, antidépression ou anticholestérol, des millions d'habitants des pays les plus pauvres doivent se contenter de vieilleries de moins en moins efficaces. La raison ? Ce sont les laboratoires privés qui fixent l'agenda de l'immense majorité des investissements en recherche et développement (R & D). Avec une conséquence évidente : pas de marché solvable, pas de recherche » (Latrive).

« Malgré sa reconnaissance comme droit humain par les Nations unies et en dépit des progrès spectaculaires de ces dernières décennies, la santé ou plutôt l’état de santé du monde souffre d’une aggravation des déséquilibres. Certains pays du Sud accusent un recul de l’espérance de vie. Des dizaines de millions de personnes meurent chaque année de maladies parfaitement curables. Celles-ci n’éveillent guère l’intérêt des fabricants de médicaments, les populations concernées n’étant pas solvables. La logique de la marchandise s’affronte à celle du bien-être » (CETRI).

Sommaire

1 Mise en contexte
2 Exemples
3 Axes de réflexion
- 3.1 Améliorer la santé globale : arguments économiques
- 3.2 Brevets et médicaments génériques
4 Pistes de solution
- 4.1 Concertation internationale
- 4.2 Améliorer la qualité et la portée des essais cliniques dans le monde
5 Références
- 5.1 Bibliographie
- 5.2 Références web

Mise en contexte

Les inégalités sociales de santé dans le monde, entre les pays du nord et les pays du sud ou à l’intérieur des pays, sont bien connues ; elles expriment les inégalités économiques et sociales qui fracturent le monde actuel. Elles sont d’autant plus inacceptables que la recherche biomédicale ne cesse de progresser grâce aux millions de dollars qui y sont investis, notamment par l’industrie. Toutefois, ces millions visent surtout les besoins perçus ou exprimés dans les pays les plus riches (dysfonction érectile, hypertension, hypercholesterolémie), laissant dans l’ombre les problèmes de santé des pays les plus pauvres. Ces besoins constituent en effet un marché rentable et même lucratif pour l’industrie pharmaceutique. Selon le PhRMA (Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, le syndicat états-unien de l’industrie pharmaceutique), « il faut consacrer entre 800 et 900 millions de dollars par produit commercialisable. L’industrie pharmaceutique fait remarquer, à juste titre, que son implication dans ce domaine est très coûteuse et que cela doit être inévitablement inclus dans le prix des médicaments. Sans recherches, pas de progrès pharmaceutique, sans réserves importantes, pas de possibilité d’investir dans la R-D, sans une marge confortable de profit, pas d’attraction des capitaux dans le domaine. » (http://www.cetri.be/spip.php?article354). Comment faire pour que les besoins des pays ou des populations pauvres éveillent l’intérêt de cette industrie ?

Certes, les recherches en santé publique ont montré depuis 30 ans qu’agir sur les déterminants sociaux de la santé tels que le développement socio-économique, le niveau d’éducation et le style de vie permet des gains souvent plus importants que ceux que l'on peut obtenir en améliorant les services de santé ou en médicalisant les populations. Ceci est particulièrement vrai dans les pays en développement où, malgré des dépenses publiques de santé souvent modestes, des progrès considérables ont été obtenus dans certains pays grâce à des politiques de santé publique scientifiquement fondées et bien menées. Mais la persistance des inégalités sociales de santé indique que le déséquilibre des efforts de recherche perdure.

Comment organiser la recherche scientifique internationale pour qu’elle contribue efficacement à l’amélioration de la santé publique globale ? L’aide internationale améliore-t-elle vraiment la santé dans les pays pauvres ? Comment faire face aux épidémies socio-comportementales (maladies non transmissibles) ? Comment maîtriser les maladies infectieuses (VIH/sida, tuberculose, paludisme, etc.) dans un contexte de changements climatiques et de mobilité des personnes ? Comment favoriser la santé maternelle et diminuer la mortalité infantile ? La santé est-elle encore aujourd’hui un droit pour tous ?

Avec l’instauration de politiques publiques nationales et internationales adéquates, la recherche scientifique peut faire beaucoup pour assurer une plus grande égalité en santé dans le monde : la vaccination, le contrôle des insectes transmetteurs de maladie, l’amélioration de la nutrition et de la qualité nutritive des aliments, l’accessibilité des médicaments de base, l’amélioration de la qualité de l’eau, les pratiques agraires, mais aussi l’accès à l’éducation et l’éducation à la santé, etc. Mais encore faut-il faire du bien commun la priorité.

Exemples

La lutte contre le paludisme (la malaria)

[Les informations suivantes sont tirées du rapport du Partenariat Roll Back Malaria – Faire reculer le paludisme (http://www.rbm.who.int/ProgressImpactSeries/docs/report8-fr.pdf)]

Alors que la cause du paludisme (les moustiques anophèles) a été découverte en 1880 par le Dr Alphonse Laveran, qui reçut le prix Nobel de physiologie ou médecine en 1907, ce sont les années 2000 qui marquent le début de l’augmentation de l’intérêt et de l’engagement des pays, des agences multilatérales, des institutions internationales et de la société civile en faveur de la lutte contre cette maladie (et de l’amélioration de la santé mondiale en général). Ce renouveau trouve son origine dans une série de sommets internationaux organisés dans les années 90 dont le point culminant a sans aucun douté été la Déclaration du Millénaire, adoptée par tous les États Membres de l’Assemblée générale des Nations Unies en 2000. Dès lors, les engagements politiques et financiers se sont intensifiés dans des secteurs prioritaires tels que le VIH/sida, le paludisme et d’autres maladies.

Le Plan d’action mondial contre le paludisme définit clairement la science et la recherche comme les piliers soutenant les efforts de prévention et de contrôle du paludisme. En effet, elles assurent l’amélioration des outils existants, le développement d’outils nouveaux, l’évaluation et la garantie de la qualité des interventions, ainsi que l’analyse et l’évolution des stratégies de lutte contre le paludisme. Le Partenariat RBM est un exemple de concertation de tous les secteurs, incluant le privé, pour trouver des solutions. Plusieurs entreprises ont même intégré la lutte contre le paludisme aux avantages sociaux de leurs employés. En collaborant à diverses initiatives stratégiques, telles que la fondation Medicines for Malaria Venture (MMV), la Fondation pour l’Innovation en matière de Nouveaux Diagnostics (FIND), l’Initiative Vaccin contre le paludisme (MVI) et le Consortium pour une lutte antivectorielle innovante (IVCC), la communauté scientifique et le secteur privé ont contribué entre 2000 et 2010 au développement de produits nouveaux ou améliorés relatifs à toutes les interventions antipaludiques. Grâce à des actions de plaidoyer cohérentes, les partenaires ont collectivement contribué à multiplier par 10 le financement international de la lutte contre le paludisme en une seule décennie, pour atteindre US$1,5 milliard en 2010, dont US$700 millions pour la recherche.

C’est ainsi qu’après 10 ans d’essais cliniques menés sur le continent africain (http://www.futura-sciences.com/fr/news/t/medecine/d/le-vaccin-contre-le-paludisme-arrivera-en-2012_25412, http://www.futura-sciences.com/fr/news/t/medecine/d/vaccins-contre-le-paludisme-lespoir-se-precise_34116), un vaccin ciblant la protéine RTS,S présente à la surface du parasite responsable de la maladie, Plasmodium falsiparum, a été mis au point par l’entreprise britannique GSK (GlaxoSmithKline). L’efficacité du vaccin serait toutefois de seulement 50 %. Aussi, une équipe française a mené des recherches portant sur un anticorps repéré chez des personnes présentant une résistance à la maladie. Les premiers résultats d’un vaccin ciblant la protéine MPS3 sont eux aussi très prometteurs, au moins autant que ceux du RTS,S. Des chercheurs indiens viennent aussi d’identifier des organismes marins dont les composantes chimiques ont un potentiel anti-malaria intéressant.

L’enjeu est ici la répartition et priorisation des efforts. Quelle est la proportion des investissements qui est consacrée à la recherche biomédicale sur des vaccins ou des traitements qui visent un marché immense et potentiellement lucratif, par rapport au travail de terrain, moins flamboyant et médiatique, pour lutter contre les déterminants sociaux et économiques de la transmission de la maladie (accès à l’eau, salubrité, conditions de logement, rétablissement de la paix et des outils de communication et d’information dans certains pays, etc.) ? Dans quelle mesure ces investissements dans la lutte contre le paludisme sont-ils vulnérables à la crise financière qui affecte les pays les plus riches ? Certes, la prévention et le traitement du paludisme étant devenus un « bien public mondial », la transition vers le déploiement d’interventions à des prix abordables (souvent gratuites) auprès de l’utilisateur final a été très rapide pendant la dernière décennie. Mais la crise financière et la fin de la période de validité de nombreux brevets pharmaceutiques ne vont-elles pas conduire les fabricants de médicaments et de vaccins à rehausser leurs prix ? Le poids politique des pays les plus touchés par la malaria leur permettra-t-il de résister à une telle tendance ? La recherche scientifique indépendante du secteur privé ou financée par les gouvernements des pays les plus touchés par la maladie apparaît essentielle. Mais il faut convaincre des chercheurs compétents de s’y consacrer.

La diarrhée de l'enfant

L’Organisation mondiale de la santé a fait de la recherche sur la diarrhée l’une de ses priorités, apprend-on dans un communiqué émis en 2009 (http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2009/diarrhoea_research_20090310/fr/#). Chaque année, près de deux millions d’enfants meurent de cette affection, ce qui représente près de 20 % des décès d’enfants dans le monde. Toutefois, la recherche sur la diarrhée de l’enfant est en perte de vitesse depuis les années 80. Les fonds qui y sont consacrés sont nettement inférieurs au budget de la recherche sur d'autres maladies qui, comparativement, causent peu de décès. L’une des raisons de ce désinvestissement pourrait être que les donateurs ne reconnaissent actuellement pas l’importance de certains domaines de recherche répertoriés par l’OMS comme étant utiles et efficaces pour réduire la mortalité.

En 2003, 126 milliards de dollars ont été consacrés à la recherche en santé dans l'ensemble du monde, mais cet argent n'a pas toujours été alloué aux travaux sur les maladies qui touchent le plus grand nombre. Moins de 10 dollars par année de vie ajustée sur l'incapacité (DALY) ont été consacrés à la recherche sur la diarrhée, tandis que des maladies comme le diabète de type 2, autre affection grave, ont bénéficié de 102 dollars par DALY. Un DALY représente la perte d'une année équivalente de bonne santé.

Des chiffres : le marché de la santé

« Le marché de la santé est énorme, rien que celui des médicaments est évalué à 300 milliards de dollars par an. Il est aussi la branche industrielle la plus rentable. Les budgets de la publicité s’élèvent au double de ceux de la recherche. Le brevetage, encouragé par l’Organisation mondiale du commerce, est utilisé par les sociétés pharmaceutiques dans leurs stratégies de conquête des marchés. Les effets sont doublement dommageables : obstacle au traitement de certaines maladies graves et frein à terme à la recherche scientifique. La même logique commande la libéralisation des services. La subordination de diverses agences des Nations unies à l’influence des organismes financiers et au lobby des transnationales s’accroît. Les politiques néolibérales tendent à transformer l’ensemble des activités collectives, y compris la santé, en marchandise, bradant ainsi le droit à la santé. Une telle orientation se situe dans la logique du développement industriel capitaliste, au sein duquel la couverture des maladies et des accidents varie en fonction de la disponibilité de main-d’œuvre. Les alternatives passent par la reconnaissance, hors de la logique marchande, du droit à la santé pour tous, l’adoption de mesures d’urgence en situation de crise et une approche intégrale du problème.[…] Il suffit de se référer à des chiffres plus globaux encore pour cerner la question : les dépenses de santé dans le Nord offrent un marché de 3,5 milliards de dollars, tandis que dans le Tiers Monde, il s’agit seulement de 125 millions, soit 25 fois moins, alors que la population est 25 fois plus importante. Les dépenses pharmaceutiques des pays en développement représentent 8% du total mondial, alors qu’ils comptent 75 % de la population. En 1990, le coût annuel du traitement de la population souffrant du SIDA par thérapie antirétroxinale représentait dans le budget santé des États, 1,8 % en Amérique du Nord, 1,9 % en Europe, 23,9 % en Amérique latine, 364 % en Asie du Sud-est, 1 673 % en Afrique subsaharienne. David Werner écrit que seuls quelques indicateurs de santé se sont améliorés depuis 1978, mais que pour des milliards de gens, les plus pauvres, la santé et la qualité de vie se sont détériorées. L’OMS rappelle que chaque année la mortalité maternelle affecte 500 000 femmes, en majorité évidemment dans le Sud, et que le tiers des maladies dans le monde sont causées par la dégradation de l’environnement » (CETRI).

Axes de réflexion

Améliorer la santé globale : arguments économiques

Voici deux arguments de type économique susceptibles de mobiliser les efforts de l’industrie et des pays riches pour améliorer la santé dans les pays les plus pauvres. Ces arguments, qui ne se situent pas sur le plan du droit à la santé ou de l’égale dignité de tous les citoyens du monde, peuvent être utilisés de manière pragmatique.

Selon Jean-Daniel Rainhorn, les inégalités en santé dues aux déterminants sociaux posent un problème complexe qui renvoie aux choix et aux valeurs. Dans les pays pauvres, les ressources de l'État ne permettent pas d'y faire face et le coût de la santé est de plus en plus souvent à la charge des ménages et de l'aide internationale qui lui consacre aujourd'hui plus de 5 milliards de dollars par an. Une amélioration de la santé globale de ces pays permettrait, d’une part, de diminuer l’aide internationale qui y est consacrée et qui provient des pays les plus riches et, d’autre part, de contribuer au développement de ces pays et des marchés qui pourraient y naître. L'OMS considère donc comme économiquement « rentable » d'investir dans la santé – au sens large - pour réduire la mortalité prématurée et le fardeau économique que représentent certaines maladies.

Sous un autre angle, l’amélioration de la santé partout dans le monde est une nécessité pour les pays riches qui favorisent le commerce international : « Étant donné l’expansion des voyages et du commerce, les questions de santé publique qui affectent les pays en développement sont susceptibles de toucher le développement global, se traduisant par une baisse du commerce et une amplification des risques de propagation des maladies transmissibles. Si les pays riches n’aident pas les pays qui en ont le plus besoin, ils se mettent également en danger. […]. La coopération d’organisations internationales telles que l’OMC et l’OMS sera la clé, non seulement pour une évolution du commerce, mais aussi pour préserver la sécurité sanitaire mondiale (et dans certains cas l’établir) et la santé publique des pays en développement » (Galbraith 2011).

Brevets et médicaments génériques

L’Accord sur les aspects des droits de propriété intellectuelle qui touchent au commerce (ADPIC), obligatoire pour tous les Etats membres de l’OMC, est entré en vigueur en 1996 et donne aux inventeurs un droit exclusif de 20 ans sur leurs inventions. Plusieurs inventeurs sont en fait des entreprises transnationales qui tentent de conquérir les marchés possédant de nombreux brevets. Or, cette concentration des brevets entre les mains de grandes entreprises pharmaceutiques peut entraîner une diminution de l’accès aux médicaments et aux services de santé pour les personnes pauvres. Les entreprises pharmaceutiques ont été encouragées par l’Assemblée générale des Nations unies en 2000 (http://www.cetri.be/spip.php?article354) à investir dans les médicaments essentiels aux pays en développement, afin que ces derniers puissent s’en procurer à des prix abordables. Malheureusement, les brevets faisaient en sorte qu’ « il devenait impossible pour un pays de produire des médicaments génériques sur base d’une invention dont ils n’étaient pas propriétaires ou d’acheter le produit original sans l’accord de ces derniers. »

Rappelons-nous le cas de la multinationale Novartis qui a refusé à l’Inde le droit de produire des médicaments bon marché, en 2006. L’Inde est le plus grand producteur de médicaments génériques au monde, notamment contre le VIH/SIDA en produisant et commercialisant les trithérapies. Pour respecter les engagements pris dans le cadre de l’OMC au titre de l’Accord sur les ADPIC, mais aussi pour soutenir une industrie nationale de plus en plus innovante dans divers domaines, l’Inde s’est dotée en 2005 d’une nouvelle législation. En ce qui concerne les médicaments, vaccins et diagnostics, elle a utilisé les flexibilités prévues par l’Accord qui stipulent que les pays en développement peuvent produire et importer des versions meilleur marché des médicaments dans l’intérêt de la santé publique. Le combat entre l’Inde et le géant pharmaceutique Novartis est encore devant les tribunaux, six ans plus tard… « Si Novartis remporte la bataille, une lourde menace pèsera sur la capacité de l’Inde de produire et d’exporter les médicaments génériques. Y compris ceux contre le VIH dont bénéficient des millions de personnes dans les pays du Sud. » (http://www.oxfamsol.be/fr/Novartis-refuse-a-l-Inde-le-droit.html).

Les politiques sur les brevets et les médicaments génériques sont un outil qui devrait être davantage ou mieux utilisé pour améliorer la santé dans les pays les plus pauvres. L’article Ethical Issues Of Scientific Research In Developing World Examined (http://www.sciencedaily.com/releases/2007/09/070911073925.htm) indique que : «… weak or nonexistent intellectual property laws discourage researchers in the developing world from taking risks that lead to innovation. […] The absence of functioning regulatory regimes in the developing world diminishes both consumer trust and regional collaboration. […] Intellectual property regulations, however, should acknowledge humanitarian needs, experts said. With AIDS drugs, for example, price must not keep treatment out of the hands of those who need it most. »

Pistes de solution

Concertation internationale

En octobre 2011, une conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé a favorisé des échanges de Chefs de Gouvernement, Ministres et représentants gouvernementaux sur les expériences nationales et les connaissances techniques pour agir au niveau des déterminants sociaux de la santé.

Les États Membres ont ainsi adopté la Déclaration de Rio par laquelle ils s’engagent à réduire les inégalités en matière de santé et atteindre l’équité sociale (http://www.who.int/sdhconference/declaration/Rio_political_declaration_French.pdf). Ils ont exprimé leur volonté politique de faire de l’équité en santé un but national, régional et mondial. Ils ont souligné la nécessité d’accroître les capacités des acteurs mondiaux, par le biais d’une meilleure gouvernance mondiale, de la promotion de la coopération internationale et du développement international, de la participation à l’élaboration des politiques et du suivi des progrès, pour contribuer aux efforts nationaux et locaux en ce qui concerne les déterminants sociaux de la santé.

Améliorer la qualité et la portée des essais cliniques dans le monde

Cette amélioration devrait porter sur, au moins, les quatre points suivants :

De nombreux problèmes d’éthique de la recherche sont apparus dans les essais cliniques se déroulant dans les pays du sud (Angell 1997), comme le montre, entre autres, le roman La constance du jardinier de John Le Carré (2001). La protection institutionnelle des droits des patients recrutés dans des essais cliniques y est très probablement secondaire par rapport aux autres défis du système de santé, ce qui place ces patients dans une situation très vulnérable (essais non conformes aux bonnes pratiques, marchandisation du recrutement, conditions sanitaires non sécuritaires, etc.). Une formation internationale à l’éthique de la recherche biomédicale et une vigilance accrue des chercheurs impliqués dans les essais multicentriques sont requises.

La recherche en génomique est décevante et ne doit plus être automatiquement priorisée : « What is the value of such research? In my field, infectious disease, the genomics revolution has been substantially less beneficial than was anticipated. To those of us who work in poor countries in which infectious diseases that have been all but eliminated in the West are still common, it is clear that the wide-eyed optimism and persuasive advocacy for genomics that were expressed at the turn of the century were at best naive, and at worst potentially damaging, diverting resources from more worthy causes. Certainly, the outcomes have not matched those promised as justification for funding the research. », indique Stephen Baker, un infectiologue.

Mme Ramjee du Medical Research Council d’Afrique du Sud, estime que les chercheurs devraient s’assurer que les patients continuent de recevoir les traitements après la fin des essais : “If you provide somebody with contraceptives, then you cannot just take that away when the trial is over. One needs to look at sustainability of an intervention that is provided. You cannot start something and take it away later.” Autrement, on pourrait voir apparaître des effets pervers ou noter un retour en arrière ou une augmentation du nombre de cas de paludisme ou de VIH/SIDA, par exemple.

Il est également recommandé d’améliorer la circulation des résultats de recherche, notamment auprès des responsables locaux des systèmes de santé : “Evidence-based global health policymaking aims to improve global health outcomes by urging policymakers to base their policies on the best available evidence – rather than on opinion, whim or political popularity. […] When such global health actors have used sound research evidence to shape policy, the results have often been dramatic. […] These exist at three key steps in the ‘linear’ flow between research evidence and practical policymaking. First, there is too little primary research that specifically examines the value of interventions among poor communities. The effectiveness of many interventions to improve health in poor populations in the developing world, say Buekens and colleagues, “remains untested and therefore unproven.” Second, systematic reviews of the evidence are often not relevant to the public health priorities facing policymakers in low-income settings. Third, the take-home messages from these reviews are often presented to policymakers in an overly complex, confusing manner; the result says John Lavis, is that “policymakers hear noise instead of music.” (http://ebm.bmj.com/content/16/4/97.full.pdf)

Références

Bibliographie

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